临床上鼻出血的情况并不少见，而导致反反复复鼻出血的耳鼻喉科疾病也有很多。对于反复鼻出血的病人，该从哪些方面进行考虑？如何处理？对于耳鼻喉科之外可能涉及的疾病，又如何进行早期鉴别，从而避免误诊误治呢？

 

　　以下从一例鼻出血病例展开探讨以供参考。

 

　　病例摘要

 

　　患者，女，20岁。反复两侧鼻腔出血7个月。7个月前无明显诱因经常突发右侧或左侧鼻腔出血，出血量约5~10 ml，捏鼻或用纸填塞可自行缓解，虽多次到当地医院就诊，均考虑干燥性鼻炎、鼻中隔偏曲而予以麻黄碱棉片收缩而好转，未予重视和系统诊治。1个月前患者因感冒口服感冒及抗病毒冲剂，效果不佳，且近2周反复多次出现鼻出血，出血量约20～30 ml不等，经多次鼻腔填塞效果仍不佳，反复发作无明显好转而来我科就诊。

 

　　鼻窦内镜检查示：双侧鼻腔黏膜干燥，见碎片状浅糜烂面，弥漫性渗血，利特尔区显著（图1）。出血量在10~30 ml/次，色鲜红。予麻黄素棉片填塞。

 

　　

 

　　同时因出现纳差、消瘦、口腔溃疡及夜晚出现发烧到内科就诊，查血WBC 1.68×109/L，RBC 3.03×1012/L，HGB 86.0 g/L；谷丙转氨酶134，谷草转氨酶472，碱性磷酸酶119，r-谷氨酰转肽酶436，经保肝治疗后效果欠佳，指标恢复不明显，而到血液科就诊，经骨穿检查骨髓正常。

 

　　后因面部出现碟型红斑而转到风湿免疫科就医，经查血常规示：WBC 1.74.85×109/L，RBC 2.93×1012/L，HGB 83.0 g/L，PLT 24×109/L，网织红细胞0.7，铁蛋白1588，维生素B12 1441；抗核抗体、抗双链DNA抗体阳性;自身抗体定量检查示：ANA 141.13 U/ml，抗ds-DNA抗体112.32 U/ml，抗RNP抗体103.85 U/ml，抗Sm抗体92.12 U/ml；IgG 21.02 g/L，C3 0.28 g/L，C4 0.045 g/L；24 h尿蛋白定量示0.19 g。

 

　　诊断：

 

　　①系统性红斑狼疮

 

　　②鼻出血

 

　　治疗方法

 

　　1.对因治疗

 

　　予激素甲基强的松龙120 mg/d静滴及对症辅助治疗。

 

　　2.对症治疗

 

　　首选麻黄素棉片进行自后向前、自下而上层次紧压填塞后出血停止。同时给予适量止血药、补液、抗生素等治疗，嘱患者半卧位休息，注意补钙，可多食富含维生素、高蛋白、高热量的易消化食物，避免长期低头、咳嗽、打喷嚏、便秘等诱发出血因素。1周后开始分次取出压迫棉片，5d后全部取出，鼻内镜下示：利特尔区仍渗血，其余大部分糜烂面明显回缩。因填塞压迫有一定痛苦、易致鼻腔擦伤，且患者情绪紧张，暂时不再给予填塞压迫治疗，指导患者采取指压法止血，此种方法简便易行，无痛苦，对于少量渗血效果佳。

 

　　【指压法：用拇指和食指按压鼻翼两侧10~20 min，然后缓慢放开手指，观察5 min后如无出血可下地适当活动，如再次出血，可重复上述动作，一般压迫1~2次后出血可停止。】

 

　　同时给予复方薄荷油滴鼻液滴鼻。持续2周后患者突然鼻出血再次加重，立即于内镜下用吸引器吸尽鼻腔血性分泌物，见鼻中隔前上段及下中鼻甲前端片状糜烂面，考虑为长期应用激素所致，自行愈合较慢，与患者充分沟通后，鼻腔表面麻醉下行等离子术治疗，出血停止，微填塞涂红霉素眼膏棉片，1周后取出观察糜烂面大部分愈合。此后未再大量出血，数次少量出血均可用指压法止血。

 

　　红斑狼疮性鼻出血易反复，但出血一般不会太剧烈，在治疗原发病基础上采用局部填压、指压法及等离子烧灼治疗即可逐渐治愈。

 

　　治疗结果

 

　　患者入院经治疗2周后复查血常规：WBC 6.6×109/L，RBC 3.12×1012/L，HGB 9.2 g/L，PLT 159×109/L。鼻出血次数及量逐渐减少，出院时已不再鼻出血。经随诊1年患者病情稳定，泼尼松逐渐减量至10 mg/d。

 

　　总结

 

　　鼻出血一般处理原则：

 

　　局部止血

 

　　寻找出血原因

 

　　病因治疗

 

　　（1）局部止血：

 

　　可行鼻腔出血点烧灼或前鼻孔填塞，来源于鼻腔后部出血可行后鼻孔填塞。

 

　　内镜下止血术。

 

　　必要时责任血管结扎或栓塞。

 

　　（2）寻找出血原因

 

　　局部原因

 

　　1）外伤

 

　　2）鼻中隔偏曲

 

　　3）鼻腔、鼻窦或鼻咽部肿瘤：其中鼻腔血管瘤最为常见。恶性肿瘤早期多表现为涕中带血，鼻咽肿瘤表现为回吸性血涕。

 

　　4）鼻腔异物：多见于儿童。

 

　　5）鼻腔鼻窦炎症或特殊感染：出血量较少。

 

　　全身原因

 

　　1）循环系统疾病导致的血管压力过高：其中最常见的是高血压病和动脉硬化。

 

　　2）凝血功能障碍性疾病：各种血液病、服用抗凝药物、肝病和化学物或药物中毒等。

 

　　3）内分泌功能异常：导致经期和妊娠期鼻出血。

 

　　4）遗传性出血性毛细血管扩张症：此病为显性遗传性疾病，常有家族性鼻出血史。

 

　　5）急性发热性传染病：多发生在疾病的高热期。

 

　　（3）病因治疗

 

　　根据导致鼻出血的病因进行对症治疗。在本例病例中，鼻出血为SLE的前驱症状，因此在诊断出SLE之前，患者鼻出血反复发作，单纯止血不能达到治愈目的。全面考虑鼻出血的病因以免漏诊误诊至关重要。

 

　　SLE是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病，临床表现复杂，病程迁延反复，好发于15~45岁生育年龄的女性，其疾病发展过程往往是加重与缓解交替出现，临床表现亦变化多样，鼻出血、鼻粘膜溃疡、鼻中隔穿孔可能是SLE疾病早期或疾病活动的表现之一。

 

　　以鼻出血为主要表现的红斑狼疮患者易首诊于耳鼻咽喉科，由于对SLE相关知识了解较少及警惕性不足，忽视病史及非特异性化验，极易误诊。对反复发生鼻出血患者，特别是年轻女性患者，常规治疗效果不显著者应考虑到SLE可能，并进行相关检验及血清免疫学方面的检查，以减少此病的误诊和漏诊，以免影响患者的病情甚至危及生命。